Autor: José Galbe Sánchez-Ventura y Grupo PrevInfad
Categoría: Aparato Digestivo
Fecha de
última actualización: 1/4/2025
ÍNDICE:
·
Introducción
·
Magnitud
del problema
·
Marco
analítico
·
Preguntas
clínicas
·
Preguntas
clínicas relacionadas
·
Resumen
de la evidencia
·
Recomendaciones
de otros grupos de expertos
·
Recomendaciones
de PrevInfad
·
Recomendaciones
basadas en la buena práctica clínica
·
Estrategia
de búsqueda
·
Bibliografïa
El autor declara que no tiene conflictos
de intereses en relación con el tema abordado en este documento.
Cómo citar este artículo: José Galbe Sánchez-Ventura. Prevención y cribado de la enfermedad celíaca. En: Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado abril 2025. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en:
INTRODUCCIÓN:
La
enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente a la fracción proteínica
del gluten que produce daño en la mucosa del intestino delgado proximal. Se
presenta en individuos genéticamente predispuestos. El diagnóstico se basa en
la histopatología de la mucosa intestinal, aunque actualmente se admite como
criterio diagnóstico una elevación de los marcadores serológicos diez veces superior el límite
superior de la normalidad (1–9).
MAGNITUD DEL PROBLEMA:
La
prevalencia de EC (PREC) en diferentes países y áreas geográficas ha aumentado
en los últimos años debido, en parte, a la utilización generalizada de
marcadores serológicos que han permitido conocer la existencia de formas
latentes y silentes de EC. Los principales marcadores son los anticuerpos antiendomisio
(EMA), antitransglutaminasa tisular (tTGA), antigliadina (AGA) y la
inmunoglobulina A (IgA) frente a péptidos deaminados (DGP-IgG) (1–4,8,10–14). En
España, la PREC oscila entre 1:357 para la población
adulta y 1:71 en la infancia (4). Hay una mayor PREC en las mujeres con una
correlación 2:1. Diferentes investigadores informan de una PREC parecida en
todas las regiones del mundo, en torno al 1% (1–3). En Italia la PREC es de
1,34%. En el caso de los niños saharauis es alrededor del 5% (15). La PREC ha aumentado en los últimos años y se especula
como posibles causas el aumento de consumo de gluten y su globalización, así
como la mejoría y sencillez de los métodos diagnósticos y una mayor alerta
sobre EC por parte de los médicos.
Se
puede ver la prevalencia de EC en distintas situaciones en las tablas 3 y 4.
MARCO ANALITICO:
Utilizaremos
el marco analítico de la USPSTF para la formulación de las preguntas clínicas (figura
1). Para las recomendaciones utilizaremos el sistema GRADE. Tras exponer el
marco analítico, en las tablas 1 y 2 se pueden ver las preguntas clínicas
derivadas del mismo (16–21).
PREGUNTAS CLÍNICAS
(tablas 1 y 2)
Tabla 1. Preguntas Clínicas
|
1.- ¿El cribado de EC en menores
de 18 años ¿mejora la morbi-mortalidad,la calidad de vida o el trastorno de
desarrollo causado por la misma |
|
2.- ¿La detección precoz de EC en menores de
18 años ¿mejora la morbi-mortalidad, la calidad de vida o el trastorno de
desarrollo causado por la misma? |
|
3.- ¿Cuáles son los daños potenciales
derivados del cribado de la EC? |
|
4.- ¿Cuáles son los daños potenciales de la
detección precoz de EC? |
|
5.- ¿Cuáles son los daños
derivados de la dieta sin gluten (DSG)? |
|
6.- ¿Cuáles son los costes del cribado
y de la DSG? |
Tabla 2.
Preguntas Clínicas relacionadas
|
7.- ¿Cuál es la adherencia a la
DSG en los pacientes diagnosticados de EC? |
|
8- ¿La introducción del gluten en
la dieta en mayor cantidad diaria o en una determinada edad influye en el
desarrollo posterior de EC? |
|
9- ¿La introducción del gluten
durante la lactancia materna disminuye la probabilidad de desarrollo
posterior de EC? |
Pregunta 1.- ¿El cribado de la EC
(CC) en menores de 18 años mejora la morbi-mortalidad, la calidad de vida o el
trastorno de desarrollo causado por la misma?
No
existen pruebas de calidad que evalúen el efecto directo del CC sobre la
morbilidad, mortalidad, desarrollo o calidad de vida. Las respuestas hay que
buscarlas en los demás puntos de la cadena causal tal y cómo se muestra en la
Fig 1 del marco analítico.
Pregunta 2.- ¿La
detección precoz de EC en menores de 18
años mejora la morbi-mortalidad, la calidad de vida o el trastorno de
desarrollo causado por la misma?
Según
los criterios de la ESPGHAN el diagnóstico definitivo requiere la práctica de
una biopsia intestinal o que los marcadores serológicos superen 10 veces el límite superior de la normalidad (1–4,22–27).
Anticuerpos
antigliadina (AGA).
Fueron los primeros en utilizarse. Son de clase tanto IgA como IgG, pero se
utilizan preferentemente los de tipo IgA. Su eficacia para el CC es mayor en
niños que en adultos (tablas 3 y 4). Existe una extensa bibliografía que
estudia la eficacia de los test diagnósticos (1–4,24–26,28).
Anticuerpos
antitransglutaminasa 2 (tTGA) por el método ELISA (24,29,30). La transglutaminasa, una enzima
que se libera tras el daño tisular. Se determina por ELISA. Los tTGA se han
mostrado como el marcador más útil y hoy en día. Para mejorar la sensibilidad
del cribado es importante determinar simultáneamente la IgA total, ya que al
ser estos anticuerpos de tipo IgA, pueden darse falsos negativos para cribado
de EC si existe un déficit asociado de esta inmunoglobulina (1–4). En las
tablas 3, 4 y 5 puede apreciarse la eficacia de las pruebas diagnósticas, tanto en población general como de riesgo. En las tablas se
especifican las poblaciones en las que debe realizarse el CC al tener un mayor
riesgo de presentar EC. También existe consenso en combinar la determinación de
tTGA con la de HLA DQ2/DQ8 que tienen un alto valor predictivo negativo (VPN)
como veremos en el siguiente apartado (1–3,25,26,29–35) (tabla 5).
Tabla
3. Rendimiento del test t Transglutaminasa (tTgA) IgA. Se: 98%. Es: 70%.
|
Población |
Prevalencia de EC |
VPP |
VPN |
|
Gral |
1,00% |
3,20% |
100,00% |
|
Fam
1º |
6,00% |
17,30% |
99,80% |
|
Fam
2º |
2,50% |
7,70% |
99,90% |
|
Anemia |
10,00% |
26,60% |
99,70% |
|
Baja
talla |
10,00% |
26,60% |
99,70% |
|
S
Down |
10,00% |
26,60% |
99,70% |
|
Diabetes
1 |
8,00% |
22,10% |
99,80% |
|
Autoinmunes |
6,00% |
17,30% |
99,80% |
|
S
Turner |
6,00% |
17,30% |
99,80% |
|
S
Williams |
8,00% |
22,10% |
99,88% |
VPP: Valor predictivo positivo
VPN: Valor predictivo negativo
Tabla
4. Rendimiento del test Ac antiendomisio IgA. Se: 95%. Es: 94%.
|
Población |
Prevalencia de EC |
VPP |
VPN |
|
Gral |
1,00% |
13,80% |
99,60% |
|
Fam
1º |
6,00% |
50,00% |
99,70% |
|
Fam
2º |
2,50% |
28,90% |
99,90% |
|
Anemia |
10,00% |
63,80% |
99,40% |
|
Baja
talla |
10,00% |
63,80% |
99,40% |
|
S
Down |
10,00% |
63,80% |
99,40% |
|
Diabetes
1 |
8,00% |
57,90% |
99,50% |
|
Autoinmunes |
6,00% |
50,00% |
99,70% |
|
S
Turner |
6,00% |
50,00% |
99,70% |
|
S
Williams |
8,00% |
57,90% |
99,50% |
VPP: Valor predictivo positivo
VPN: Valor predictivo negativo
Tabla
5. Rendimiento del test HLA DQ2/DQ8. Se: 99%. Es:56%
|
Población |
Prevalencia de EC |
VPP |
VPN |
|
Gral |
1,00% |
2,20% |
100 |
|
Fam
1º |
6,00% |
12,60% |
99,90% |
|
Fam
2º |
2,50% |
5,50% |
100,00% |
|
Anemia |
10,00% |
20,00% |
99,90% |
|
Baja
talla |
10,00% |
20,00% |
99,90% |
|
S
Down |
10,00% |
20,00% |
99,90% |
|
Diabetes
1 |
8,00% |
16,40% |
99,80% |
|
Autoinmunes |
6,00% |
9,90% |
56.00% |
|
S
Turner |
6,00% |
9,90% |
99,90% |
|
S
Williams |
8,00% |
16,40% |
99,80% |
VPP: Valor predictivo positivo
VPN: Valor predictivo negativo
También
puede determinarse la tGA por el método Radio Binding Assay (RBA). Con una
precisión muy parecida a los anteriores.
Otro
método es la IgA antigliadina, realizada de forma rápida en la propia
consulta (POC test, BIOCARD). Esta prueba está diseñada para ser realizada de
forma rápida y autónoma por la propia familia sin necesidad de que lo realice
un profesional (35-37).
Otros test son todavía menos invasivos, se basan
en muestras de saliva, pero su eficacia no está todavía bien establecida y no
están disponibles en nuestro medio (35-37).
Un
trabajo español de 2024 señala que sobre una serie de 184 casos de pacientes
diagnosticados de EC mediante biopsia, encuentran hasta un 19,1% de casos mal clasificados
de EC cuando se utiliza la técnica de tTGA por quimioluminiscencia, uno de los
métodos más comúnmente usados. Esta situación se produce especialmente en casos
de infección por H. Pylori y con menos frecuencia G. Lamblia y Rotavirus. Estos autores proponen utilizar como punto de
corte para realizar el diagnóstico de EC sin biopsia una cifra de 42,5 veces el
límite superior de la normalidad (38).
El CC
debe realizarse en aquellos grupos definidos como de riesgo con alta
probabilidad de EC (1–4,8,10) (tabla 6). En los familiares de segundo grado de pacientes
con EC está también incrementada la prevalencia, como puede verse en las tablas
3, 4 y 5, sin embargo, no se considera indicado el cribado en estos casos salvo
que existan dos o más familiares de segundo grado afectados (47). En los casos de déficit de IgA deben utilizarse anticuerpos
tipo IgG anti péptidos deaminados (DGP-IgG). Estos anticuerpos tienen una
sensibilidad de 84,4%, una especificidad de 98,2%, un valor VPP de 98,2% y un
VPN de 86,8%; dan lugar a un mayor número de falsos positivos, por lo que su
uso debe limitarse a estos casos. Otra indicación para el uso de los DGP-IgG
son los menores de 2 años, ya que son precisamente este tipo de anticuerpos los
primeros en aparecer cronológicamente. Unos niveles de DGP-IgG superiores a 10
U tiene una sensibilidad de 71,4% y una especificidad de 82,2% (1–3,25–27,34).
Un
colectivo de particular importancia son las mujeres embarazadas con EC no
diagnosticada, ya que los resultados obstétricos son peores en ellas. Los
estudios de Arvanitakis y Saccone (39,40) muestran
que hay una mayor frecuencia de abortos, con un riesgo relativo (RR) de 1,35
(IC 95%: 1,1-1,65), retraso de crecimiento intrauterino con RR: 1,68 (IC95%: 1,34-2,1),
mortinatos RR: 1,57 (IC 95%: (1,17-2,1), recién nacidos pretérmino RR: 1,29 (IC
95%: 1,12-1,49) y parto por cesárea RR: 1,1 (IC 95%: 1,02-1,16). Resultados
estadísticamente significativos frente a las gestantes sin EC.
Se
estima que existe un incremento de mortalidad por todas las causas en la EC.
Este aumento de mortalidad puede medirse mediante la tasa estandarizada de
mortalidad (SMRI) que, en la EC, SMRI= 2 (IC 95%: 1,5-2,7%). Una elevada
proporción de este incremento de mortalidad es atribuible a cáncer y va ligado
a los pacientes mayores de 40 años, sintomáticos, graves, no a los
asintomáticos o paucisintomáticos con anticuerpos positivos. Si nos referimos
sólo a los EC que tienen neoplasias el SMRI es de 1,61 (IC95%: 1,19-2,13) (41).
En un
amplio estudio de cohortes realizado en Suecia sobre 11 109 personas con EC, la
tasa estandarizada de incidencia (SIR)
de linfoma no Hogdkin es 6,6 veces más alta en
la población con EC (IC 95%: 5-8.6) (41).
Determinación
del Antígeno del sistema HLA:
Hay
dos genes que codifican las moléculas HLA-DQ2, son los denominados DQA1*05 y
DQB1*02. La molécula del antígeno HLA-DQ2 se une en la lámina propia intestinal
a los péptidos de la gliadina transformados por la transglutaminasa tisular y
los presenta a los linfocitos CD4+, iniciándose entonces la respuesta
inflamatoria perjudicial para la mucosa intestinal (22,24–27,43–49). En nuestro
medio la molécula HLA´DQ2 (DQA1*05 y DQB1*02) la expresan el 97% de los
pacientes con EC, mientras que en la población control sólo se presenta en el
36,5%. Esto significa que esta prueba tiene un elevado VPN para descartar
pacientes que no son susceptibles de presentar EC. Esto permite no reiterar el
CC en pacientes de riesgo que no tengan este marcador. Los HLA no sirven por sí
solos para el cribado de EC por su bajo VPP (43-49). Los HLA sirven en cambio
para descartar la EC en familiares de EC, grupos de riesgo y búsqueda de casos
(BC) (figura 2).
Búsqueda
de casos (“Case finding”) de EC:(25,43-49)
La BC es un término de significado muy parecido al de cribado en población de riesgo. Se trata de buscar activamente casos no diagnosticados de EC en grupos que, o bien tienen un riesgo más alto (tabla 6) o que presentan alguno de los síntomas sugestivos de EC (tabla 7). La BC debe realizarse con determinaciones combinadas de HLA y la tTGA. En el caso de disponer de micrométodos, como el POC test de punción digital, debe realizarse en primer lugar la determinación de los HLA y en el caso de que estos resulten negativos proceder con la tTGA. El colectivo de HLA no DQ2/DQ8 debe excluirse de cribados ulteriores debido a su alto VPN.
Debe, no
obstante, mantenerse un alto nivel de sospecha y realizar los test oportunos en
caso de presentarse en la clínica síntomas sospechosos de EC. En España y a
fecha de abril de 2025 muchos centros de atención primaria no disponen de estos
micrométodos que permitirían una gestión más rápida y eficiente del proceso
diagnóstico de EC.
Existen dos métodos de BC, la forma activa en la que es el paciente quien tiene la iniciativa de informar al médico de los síntomas que padece. En la forma pasiva de BC corresponde al médico preguntar sistemáticamente al paciente si presenta algunos de los síntomas de la tabla 7. Algunos investigadores, como es el caso del grupo de Catassi (2), defienden que la estrategia de BC no es válida ya que se necesitaría realizar la BC sobre más de un 50% de la población. Catassi y Lionetti (2,7) aportan los datos de un estudio italiano, SIGENP, sobre CC en el que se muestra que los síntomas sugestivos de EC fueron comunes entre la población de control y que el porcentaje de pacientes con EC detectados con la estrategia de case finding fue del 40%. La mayoría de los casos de EC quedaron sin detectar con la BC. A pesar de todo la mayoría de los grupos de expertos y agencias recomiendan hoy en día la BC como estrategia más razonable (20,22,24,25,43-53) (ver tabla 9). Se han desarrollado modelos de predicción de la EC con los principales factores de riesgo como es la edad, el sexo, tener familiares de primer grado de EC y HLA. Con estos datos existen algoritmos que describen la probabilidad de desarrollar EC a lo largo del tiempo y con qué intervalos de tiempo realizar CC (24,42,51), como puede verse en el siguiente enlace: https://hputter.shinyapps.io/preventcd/ (53).
El CC cumple con muchos de los criterios de Younger and
Wilson (54) (tabla 8) para introducirlo como programa de salud pública a
realizar en la población general, siendo además coste efectivo; sin embargo, hay
autores que opinan que hay mucha incertidumbre sobre cuál sería la repercusión
del diagnóstico en la vida de las personas con EC asintomática o
paucisintomática y su grado de adherencia a la DSG. Tampoco existe consenso
sobre cuál sería el programa de cribados a lo largo de la vida ya que con un
sólo cribado no se detectarían todos los casos (50,51).
Es de destacar
que el parlamento italiano ha promulgado en 2023 una ley para el cribado universal
de diabetes tipo1 y EC durante la infancia (55) (ver tabla 9).
Tabla
6. Situaciones de riesgo de enfermedad celíaca.
|
·
Familiares
de 1º de EC* ·
Enfermedades
autoinmunes en la familia ·
Sd.
de Down ·
Sd.
de Turner ·
Sd.
de Williams ·
Diabetes
tipo 1 ·
Genética
HLA DQ2/DQ8** |
* En familiares de 2º si hay más de un familiar con EC
**https://hputter.shinyapps.io/preventcd/
Tabla
7. Síntomas para realizar la búsqueda de casos
|
·
Dolor
abdominal crónico ·
Diarrea
de larga duración ·
Distensión
abdominal ·
Estreñimiento
crónico ·
Reflujo
gastroesofágico ·
Vómitos
recurrentes ·
Anemia
crónica ·
Pérdida
de peso ·
Alteraciones
del esmalte ·
Aftas
de repetición ·
Irritabilidad
de larga duración |
En la figura 2 se puede ver representada la forma de realizar en CC secuencial HLA y
T-TGA.
El CC puede producir daños potenciales a través de un fenómeno de etiquetado. Recibir el diagnóstico de EC supone modificar hábitos derivados de la dieta sin gluten (DSG), producir miedo o hipervigilancia sobre la composición de la dieta. Las comidas fuera de casa imponen limitaciones en actividades sociales, escolares o laborales. En un estudio español realizado en Madrid con menores con EC, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) fue mejor en los menores de 2 años, tiempo de diagnóstico de EC superior a 8 años, formas clásicas de enfermedad y cumplidores de la DSG y peor en los que tenían dificultades sociales. No se produjeron sin embargo diferencias por edad o sexo (56).
Otras
investigaciones informan de limitaciones en la vida diaria de los menores con
EC en aspectos como hablar de la EC, actividades, comer fuera de casa,
campamentos escolares, etc. Otros trabajos afirman que la CVRS no se ve
deteriorada por el seguimiento de una DSG.
Existe
una amplia bibliografía sobre cómo influye la EC sobre la CVRS, tanto en
adultos como en niños (55–66) y cómo con cierta frecuencia
se producen trastornos de salud mental, ansiedad, depresión, trastorno obsesivo
respecto a la comida, fobias sociales, trastornos de la conducta alimentaria y
otros (56–68). Esta cuestión se analizará más detalladamente en la
pregunta 4.
Pregunta 4.- ¿Cuáles son los daños potenciales de la
detección precoz de EC?
La DSG de por vida es el único tratamiento posible y capaz de mejorar los síntomas y las complicaciones a largo plazo (1–4,24). Hay autores que informan de un menor número de síntomas y de mejor CVRS en pacientes con EC tras un período de un año de DSG (61). En el estudio de Torres (56), se informa de una mejor CVRS en los casos de EC diagnosticados antes de los 2 años de vida y en los de más prolongado tiempo de seguimiento. Se vieron peores resultados en los no adherentes a la DSG, en familias con dificultades económicas y en las formas clásicas de presentación de la EC. Otros autores sin embargo no han comprobado estos resultados (1–4). El estudio de Coburn de 2019 (68) es una revisión sistemática que analiza la presencia de comorbilidad psiquiátrica en adolescentes con EC. Examina 26 publicaciones, entre ellas 9 estudios observacionales, uno de caso control y un ensayo clínico. De todos ellos hay que destacar el estudio de Butwica, que encuentra una probabilidad 1,4 veces mayor de comorbilidad psiquiátrica, incluyendo trastorno del estado de ánimo, ansiedad, depresión, trastornos de conducta alimentaria y trastorno del espectro autista (TEA). En el estudio italiano de Calderoni se muestra cómo los TEA tienen una prevalencia de un 2,6% entre los afectados de EC, una cifra mucho más elevada que la población italiana de referencia (p=0,0246). Es llamativo el estudio Pynönnen, en el que el riesgo de depresión a lo largo de la vida es de 31% vs 7%, OR: 6,06 (IC 95%: 1,18-31,3; P<0,04). Las conductas disruptivas y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad fueron también más frecuentes: 28% vs 3%, OR: 10,67 (IC 95%: 1,24-92; p<0,04). La misma revisión recoge los datos del estudio de Sevinc en Turquía en 2017. Se trata de un estudio de casos y controles con 52 individuos con EC vs 40 controles sanos y señala que la calidad de vida relacionada con la salud obtuvo peores puntuaciones en todas las áreas. El estudio de Wagner de 2015, realizado en adolescentes entre 10-20 años muestra que los diagnosticados tardíamente de EC presentan peores puntuaciones en CVRS comparado con los de diagnóstico temprano, X2: 7,6 p: 0,022. Estos últimos tuvieron además problemas de relación con sus pares respecto de los controles (X2: 7,44 p: 0,024), peores puntuaciones en CVRS y peor todavía en los nos seguidores de la DSG, anticipando con un mayor probabilidad problemas futuros de salud (X2: 14,8 p: 0,003) y un malestar mayor (X2: 7,94 p: 0,047). Los adolescentes con diagnóstico tardío mostraron una mayor carga relacionada con la EC (X2: 15,63 p<0,0001) (68) siendo X2 el estadístico que expresa la diferencia entre los valores observados y los esperados.
Analizaremos
también las tres revisiones sistemáticas realizadas entre 2020 y 2022 sobre EC,
calidad de vida y bienestar psicosocial. La revisión de Ho (65) analiza 43
artículos evaluando cuatro aspectos como son bienestar social, adaptación
psicológica, salud mental y función social. Hasta un 68,8% de los niños
muestran angustia relacionada con EC y entre ellos, un 27% tiene vergüenza de
hablar de su EC fuera de casa. El 50% sienten que su EC es una carga para
otros. El 46% de los adolescentes tienen vergüenza de comer DSG. Al 30% de los
niños y al 48,3% de adolescentes les humilla su EC. Entre los adolescentes
hasta a un 60% no les gusta llevar comida sin gluten a fiestas y cumpleaños. En
el funcionamiento social, hasta 77% se sienten diferentes debido a la EC. Hasta
el 56% se sienten incomprendidos por profesores y amigos. Se sienten marginados
en casa o en el colegio hasta un 51,1%. Hasta un 33% piensan que no les invitan
a fiestas debido a su EC. El estudio de Nikniaz (59) analiza 26 estudios con un
número de 2774 en los que se evalúa la CVRS usando diferentes cuestionarios
como HRQL, PedsQL, AUQUEI y la adherencia a la dieta sin gluten, generalmente
evaluada con el cuestionario CDDUX. En este estudio no se encuentran
diferencias entre CVRS entre sanos y personas con EC, sin embargo hay
diferencias en subgrupos y se piensa que puede depender de los cuestionarios
utilizados. Es interesante destacar que informan de una peor puntuación CVRS informada por los padres. En cualquier caso, hay
una amplia bibliografía sobre el impacto de la DSG sobre la CVRS (56-68).
Pregunta 5.- ¿Cuáles son los daños
derivados de la dieta sin gluten (DSG)?
En el
estudio narrativo realizado por Di Nardo (71) que revisa 35 artículos, se describen las
deficiencias nutricionales encontradas en niños con EC y se afirma que estas
ocurren en el 20-38% de los casos de niños. En primer lugar, el consumo de
grasas saturadas es mayor que en los no celíacos, aunque ambos grupos están por
encima de las recomendaciones y en ambos se da un desequilibrio en la
proporción entre grasas saturadas versus poliinsaturadas. El consumo de fibra
es también menor en la EC. Los carbohidratos consumidos en los pacientes con EC
tienen un índice glicémico mayor al ser el gluten un inhibidor de la hidrólisis
de los almidones. Se da también un déficit de Fe, Cu, Zn, Folatos, Vitaminas A,
D, B6, B12, incluso en pacientes aparentemente bien nutridos. El déficit de
vitaminas del grupo implica un aumento de la homocisteína que es un factor
independiente para el riesgo cardiovascular. El déficit de Zn implica retraso
de crecimiento, los de Cu y Vit D alteraciones en la inmunidad y osteopenia.
Todas estas deficiencias pueden influir en los síntomas extraintestinales de la
EC como ataxia, demencia, neuropatía, epilepsia (69).
Pregunta. 6.- ¿Cuáles son los costes
del Cribado de la EC y de la DSG?
Respecto a los estudios económicos es relevante el estudio de Nörstrom (75,76) a partir del estudio nacional sueco ETICS de coste-efectividad mediante un análisis según el método de Markov. Encuentran resultados favorables.
Herscovici
realiza asimismo un estudio markoviano de coste-efectividad que encuentra
favorable al cribado si se dan estas circunstancias: ratio estandarizada de mortalidad
entre cribados y no cribados superior a 1,5, prevalencia mayor de 0,87%, grado
elevado de adherencia y lapso entre inicio de síntomas y diagnóstico superior a
5,9 años (77).
El National
Institute For Health Care and Research y el Health Technology Assesment
del Reino Unido, informan que el coste-efectividad del cribado mediante
serología a toda la población, asumiendo una prevalencia del 1%, es de 20 000
libras por año ajustado ganado en buena calidad de vida (QUALY). El beneficio
neto del Incremental Cost-Efectiveness Ratio (ICER) es de 5080-6493
libras para cada hombre y de 4829 libras para cada mujer. El beneficio neto es
similar realizando serología tTGA EMA-IgA o doble tTGA con HLA (24).
Suasnabar
en 2024 (78) estudia el coste-efectividad tanto para el CC como para la BC
mediante un método también markoviano y el resultado es también favorable tanto
para el cribado como para la detección oportunista.
Long
analiza los costes médicos de la EC con los registros de pacientes con EC del
condado de Olmstead. Este autor encuentra una diferencia de 466$ respecto de
los costes médicos de los mismos pacientes un año antes del diagnóstico. Cuando
comparan los costes médicos (79) acumulados durante un período de 4 años la
diferencia promedio respecto de sus controles sin EC es de unos 4000$.
Soler
realiza en Suiza (80) un estudio en el que pregunta a la población la suma que
estarían dispuestos a pagar al año por verse libres de la EC, resultando en
unos 1000 € anuales esta cantidad.
Respecto
al coste de la cesta de la compra, los productos elaborados sin gluten son
menos accesibles y mucho más caros que a sus homólogos con gluten, esta
variación se da entre países, regiones e incluso entre mercados de diferentes
zonas de una ciudad, lo que conduce a una carga económica y representa un gasto
que sólo es menor que en enfermedades como la insuficiencia renal crónica,
diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión (81). En estudios
realizados en España sobre productos de la cesta de la compra básicos, se
aprecia que el coste de los alimentos libres de gluten es hasta un 395% mayor
que sus homólogos con gluten.
En el
estudio de Lee de 2019 se informa de que los precios en EE. UU. en 2006, para
productos sin gluten, fueron globalmente un 183% más altos que sus homólogos
con gluten (p<0,001), aunque es cierto que la entrada de proveedores masivos
de productos alimenticios para cadenas de supermercados supuso una rebaja al
139% y mejoró la disponibilidad, aunque esta varía en función de regiones,
localidades o incluso diferentes calles de una ciudad (82).
En otro estudio realizado en España (83), comparando 216 marcas de productos con y sin gluten, se puede apreciar que los productos etiquetados como sin gluten tienen un coste casi seis veces mayor. En este análisis se describe cómo estos productos contienen menos proteínas, más azúcares y más grasas saturadas. Existe el problema de la disponibilidad, ya que los supermercados más económicos son los que tienen mayor escasez de estos productos.
Preguntas Clínicas Relacionadas:
Pregunta 7.- ¿Cuál es la adherencia de las personas con EC a la DSG?
Hay
investigadores que afirman que la adherencia a la DSG es similar tanto en el
grupo diagnosticado por cribado como en el grupo diagnosticado por síntomas
clínicos. Además, el grupo de cribado tuvo mejores puntuaciones en escalas de
salud mental que los de la población general y fueron comparables en otros
aspectos de salud (66,84–94).
En el
estudio de Mehta en el contexto del Ensayo TEDDY sobre 290 pacientes utilizando
cuestionarios validados se encontró una adherencia completa del 73% a los 2
años del diagnóstico y del 67% a los 5 años, y una adherencia inconstante en el 1% a los 2 años y 15% a los 5 años (91). En España el estudio de Casellas
de 2020, que realiza una encuesta nacional sobre adherencia a la DSG en
pacientes con EC, encuentra un 20% de adultos con EC que no realizan ningún
tipo de seguimiento de su enfermedad. Las razones dadas para este mal
seguimiento eran considerar que habían sido dados de alta y tenían dificultades
económicas para seguir la DSG. A pesar de todo el 93,3% de los adultos
diagnosticados después de los 18 años seguían casi siempre la DSG y el 92,9% de
los diagnosticados antes de los 18 años (66).
Se ha
discutido si la adherencia al tratamiento difiere en pacientes con EC
diagnosticada por CC o sintomatología clínica. Existen estudios que afirman que
la adherencia a la DSG es similar o mejor (84-94) tanto en el grupo
diagnosticado por CC, como en el grupo diagnosticado por síntomas clínicos.
Además, el grupo de CC tuvo mejores puntuaciones en escalas de salud mental que
los de la población general y fueron comparables en otros aspectos de salud. Analizamos
los datos de la revisión sistemática realizada en 2020 por el grupo de Myleus
(93) sobre adherencia a la DSG en pacientes
pediátricos. Este estudio analiza 49 trabajos realizados en 24 países sobre
7850 pacientes con EC. La adherencia fue muy variable entre los diferentes
trabajos, entre 23-98% con una mediana entre 75-87%. La variabilidad no se
correlacionó con el cuestionario de valoración de la DSG. Hubo diferencias
entre regiones: Escandinavia 90%, Europa 74%, Norteamérica 79% y otros países
77%. La adherencia fue peor en adolescentes. No hubo diferencias por sexo,
tampoco por historia familiar de EC ni por el hecho de haber sido o no
diagnosticado por su sintomatología. Tampoco influyó el tamaño de la población
en la que vivían. No hubo diferencias por edad al diagnóstico ni tiempo de
evolución de la enfermedad. Los padres con mejores conocimientos daban lugar a
una mayor adherencia, así como ser socio de una asociación de EC. En el trabajo
de Torres (56) indica cómo la CVRS fue peor en aquellos niños con mala
adherencia o con dificultades para seguir la DSG por motivos sociales.
En el
estudio TEDDY el 73% de los pacientes con EC seguían siendo adherentes de forma
estricta (89) a los 2 años y 67%% a los 15 años. Fueron más adherentes los que
tenían familiares de 1º grado con enfermedad celiaca y dentro del grupo de los
adherentes, los europeos consumían menos gluten en los registros que los
norteamericanos.
En el
estudio de una cohorte italiana de adultos diagnosticados de EC mediante
cribado y a los que se aplica un seguimiento de 20 años se puede observar que
el 56% tienen una adherencia óptima a la DSG, un 20%
abandonan la DSG y hasta en 16% aparecen otras enfermedades autoinmunes (94).
Pregunta 8.- ¿La introducción del
gluten en mayor cantidad diaria o a una edad determinada influye en el
desarrollo posterior de EC?
Pregunta 9.- ¿La introducción del
gluten durante la lactancia materna disminuye la probabilidad de desarrollo
posterior de EC?
A efectos prácticos abordaremos estas dos preguntas de forma conjunta. Partimos de la revisión sistemática realizada por el grupo de Szajewska (95–103).
En la revisión anterior publicada por el mismo grupo de autores
en 2016 no se aprecia relación alguna entre LM de cualquier duración y EC. En
2024 la ESPGHAN realiza una nueva revisión sobre lactancia materna,
introducción del gluten, cantidad ingerida, ritmo de introducción y riesgo de
EC (101). Como resultado de esta revisión no se modifican las recomendaciones
realizadas por la ESPGHAN en 2016 (100). Estos autores se plantean siete
preguntas. En la primera se investiga la relación de la LM de cualquier
duración y la incidencia de EC. Analizan una revisión sistemática con 7
artículos entre los que destaca el realizado en Irán con un diseño de caso
control retrospectivo. Este artículo presenta importantes diferencias entre los
casos y los controles y no permite sacar conclusiones válidas.
En la
cuestión segunda investigan la edad en la que se introduce el gluten y su
relación con la EC, en la que valoran una revisión sistemática con metaanálisis
de 4 estudios que sugiere que existe asociación entre EC y una introducción más
temprana. Sin embargo, esta conclusión no es apoyada por ensayos clínicos aleatorizados.
En la
tercera pregunta se estudia si el ritmo y la edad en la que se introduce el
gluten influye en la EC. Un ensayo clínico con distribución aleatoria sugiere
una asociación entre EC e introducción a los 6 meses del gluten frente a la
introducción a los 12 meses. No obstante, cuando se analiza a más largo plazo
la introducción más temprana del gluten no influye en el índice acumulativo de
EC después de los 3 años.
La
cuarta cuestión investiga si la introducción del gluten durante el destete y
posteriormente influye en la EC. En estudios de cohortes parece que una ingesta
mayor comportaría más EC. En estos estudios se han visto, sin embargo,
dificultades en la valoración de la ingesta, cambios de hábitos de consumo y
problemas en los análisis estadísticos. Algunos de estos estudios muestran más
autoinmunidad y más EC, pero no establecen un umbral de seguridad en la
cantidad diaria de gluten ingerido por día.
La
quinta pregunta se refiere a si el tipo de alimentos con gluten ingeridos
influyen en el desarrollo de EC. En un estudio realizado en Suecia con
metaanálisis de 2 estudios de caso control se sugiere una mayor incidencia de
EC cuando el gluten se mezcla con fórmula frente a la mezcla con sólidos. El
estudio sueco TEDDY realizado con población genéticamente predispuesta a diabetes
1 y EC, indica un mayor nivel de autoinmunidad en edades de 9, 12 y 18 meses en
los consumidores de gluten frente a los que no lo son, pero no permite sacar
ninguna conclusión respecto de la EC.
La
sexta cuestión se refiere a si el consumo de gluten por la madre gestante
influye en el posterior desarrollo de EC, no pudiendo obtener pruebas para
modificar las recomendaciones actuales.
La
séptima pregunta trata de si en una población genéticamente predispuesta a EC
la cantidad de gluten ingerida tiene efectos diferentes según el genotipo HLA.
En el estudio DAISY no se aprecia asociación entre EC o autoinmunidad a los 12
meses y cantidad de gluten ingerido. En el estudio Prevent CD (47,95) tampoco
se aprecia asociación a los 5 años, excepto para los que muestran el haplotipo
DQ2.2/DQ7, Hazard Ratio (HR): 5,81 (IC 95%: 1,18-28,7). En el estudio TEDDY
tomando los que ingerían más de 5 grs/d de gluten y estaban en el primer tercil
de consumo, hubo mayor incidencia de EC a mayor consumo, pero sin embargo no se
vio ninguna asociación con los diferentes genotipos HLA, por lo que se deduce
que esta asociación no tiene que ver con estos haplotipos.
Resumen de la evidencia:
·
No
hay pruebas de buena calidad para apoyar el
cribado masivo
de EC en población general sana menor de 18 años, tampoco en adultos.
·
No
está claro el impacto de la búsqueda de casos sobre la
calidad de vida ni tampoco la estrategia para repetir
el cribado en los casos
negativos a lo largo de la vida.
·
Hay
pruebas de buena calidad para apoyar el cribado en población de riesgo, familiares de 1º de pacientes con EC,
diabetes tipo 1, tiroiditis, enfermedades autoinmunes, baja talla, anemia
crónica y síndromes de Down, Turner y Williams.
En la tabla 8 podemos ver los criterios de Jungner & Wilson para el CC, en la tabla 9 las recomendaciones de los principales grupos de expertos, y en la 10 y 11 las recomendaciones de PrevInfad.
Tabla
8. Criterios de Jungner &
Wilson sobre cribado.
|
Debe ser un problema de
salud importante |
Sí |
|
Debe haber un tratamiento
aceptado |
Sí |
|
Medios de diagnóstico y
tratamiento disponibles |
Sí |
|
Pruebas diagnósticas
adecuadas |
Sí |
|
Pruebas aceptables para la
población |
Sí |
|
La historia natural de la
enfermedad incluyendo el desarrollo de la enfermedad latente debe ser
conocido |
Incertidumbre en formas
latentes y silentes |
|
Debe haber una política de
quienes tratar como pacientes |
Incertidumbre en formas
latentes y silentes |
|
El coste debe estar
equilibrado con los gastos médicos en su conjunto |
Sí |
|
La búsqueda de casos debe
ser parte de un programa establecido y continuado |
Incertidumbre de cuántos
cribados realizar a lo largo de la vida del paciente |
Tabla
9. Recomendaciones de grupos de expertos
|
USPSTF |
2017 |
No |
Factores
de riesgo (tabla 6) BC * Listado de síntomas (tabla 7) |
|
NICE
& Celiac UK |
2015 |
No |
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
ESPGHAN |
2019 |
No |
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
NHS |
2022 |
No
|
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
AEPap (España) |
2024 |
No |
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
Glutescreen
Project (Holanda) |
2022 |
No
|
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
American
College Gastroenterology |
2023 |
No |
Factores
de riesgo (tabla 6) BC Listado de síntomas (tabla 7) |
|
Ministerio della salute i Camera dei deputati de il
senato della Republica italiana (legge) |
2023 |
Sí |
Población
gral 1-17 años cribado de EC y Diabetes 1 |
* BC: Búsqueda de casos
Tabla
10. Recomendaciones de PrevInfad
|
Cribado
universal en menores de 18 años |
Débil en contra |
Se
sugiere no hacer |
|
Cribado en
grupos de riesgo |
Fuerte a favor |
Se
recomienda hacer |
|
Determinaciones
combinadas HLA y tTGA |
Fuerte a favor |
Se
recomienda hacer |
|
Si se
dispone de micrométodos de punción digital, hacer primero HLA |
Fuerte a favor |
Se
recomienda hacer |
|
Si HLA
DQ2/D8 negativos no cribados ulteriores salvo la presencia de síntomas de
enfermedad celíaca |
Fuerte en contra |
Se
recomienda no hacer |
Tabla
11. Recomendaciones basadas en buena práctica clínica
|
Supervisar la posibilidad de peor
CVRS* y problemas de salud mental en menores con EC, especialmente en
adolescentes, dificultades sociales y mala adherencia a la DSG |
|
Supervisar de forma estricta la
adherencia de los menores con EC a la DSG ** |
|
Fomentar la educación de las
familias de menores con EC sobre la enfermedad y DSG |
|
No existen pruebas de buena
calidad que permitan relacionar el desarrollo de EC con el amamantamiento ni
con el destete ni con la cantidad de gluten ingerida. La leche humana se reconoce como
el alimento idóneo para todos los niños por sus probados beneficios en la
salud de la madre y el niño. La OMS y otras organizaciones recomiendan la
lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y al menos hasta
los dos años complementada con otros alimentos https://previnfad.aepap.org/recomendacion/lactanciamaterna-rec |
*CVRS: Calidad de vida relacionada
con la salud
** DSG: Dieta sin gluten
Estrategia de Búsqueda:
1.- ("Celiac Disease/epidemiology"[Mesh] OR "Celiac
Disease/organization and administration"[Mesh] OR "Celiac
Disease/prevention and control"[Mesh] ))
AND ("Mass Screening/adverse effects"[Mesh] OR
"Mass
Screening/classification"[Mesh] OR "Mass
Screening/diagnosis"[Mesh] OR "Mass Screening/economics"[Mesh]
OR "Mass Screening/epidemiology"[Mesh] OR "Mass
Screening/ethics"[Mesh] OR "Mass Screening/standards"[Mesh]
)
2.- ("Celiac Disease"[Mesh]) AND "Mass
Screening"[Maj Filters: Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized
Controlled Trial, Review, Systematic Review, in the last 10 years –
PubMed.”
3.- "Glutens"[Mesh] AND "Celiac Disease"[Mesh] AND
("2008/09/01"[PDat] : "2013/08/30"[PDat] AND "infant"[MeSH
Terms]
4.- ("Celiac Disease/diagnosis"[Majr:NoExp]) AND "Reagent
Kits,
Diagnostic"[Majr:NoExp]
5.- ("Celiac Disease"[Mesh]) AND
"Prevalence"[Mesh]
6.- "Breast Feeding"[Mesh] AND ("Celiac Disease/diet
therapy"[Mesh] OR "Celiac"[Mesh])
7.- ("Breast Feeding"[Mesh]) AND "Celiac
Disease"[Maj Filters: Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled
Trial, Systematic Review, in the last 10 years – PubMed
8.- ("Diet, Gluten-Free/adverse effects"[Mesh] OR "Diet,
GlutenFree/psychology"[Mesh] OR "Diet,
Gluten-Free/standards"[Mesh] OR "Diet,
Gluten-Free/trends"[Mesh]) Filters: Clinical Trial, Meta-Analysis,
Randomized
Controlled Trial, Systematic Review, in the last 5 years
9.- "economics" [Subheading]) AND "Celiac
Disease"
10.- (("Celiac Disease"[Mesh]) AND "Patient Compliance –
PubMed
11.- ("Celiac Disease"[Mesh]) AND (“Quality-Adjusted Filters:
Clinical Trial, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Review,
in the last 5 years
12.- ("Treatment Adherence and Compliance"[Mesh]) AND
("Diet, GlutenFree/psychology"[Majr] OR "Diet,
Gluten-Free/trends"[Majr])
13.- (("Celiac Disease"[Mesh]) AND "Diet, Gluten-
Free/economics"[Majr:NoExp]) AND ("Costs and Cost
Analysis"[Mesh] OR "Economics"[Mesh] OR "economics"
[Subheading] OR "Cost of Illness"[Mesh]
OR "Cost Sharing"[Mesh])
14.- HLA typing and 'celiac disease' and 'mass screening'
(("Celiac Disease"[Majr]) AND "Histocompatibility
Testing"[Majr]) AND "Mass Screening"[Majr]
15.- AND (2020:py OR 2021:py OR 2022:py OR 2023:py OR 2024:py) AND
('case finding'/de OR 'meta analysis'/de OR 'practice guideline'/de OR
'systematic review'/de)
16.- AND (2020:py OR 2021:py OR 2022:py OR 2023:py
OR 2024:py) AND ('meta analysis'/de OR 'systematic review'/de)
Buscadores: Pubmed,
Embase, Guía Salud, National Guidelines
Clearinghouse, Tripdatabase,
Fisterrae, Cochrane Library, Clinical Trials Gov, Health Technology Assesment
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Disease"[Mesh]) AND "Diet, Gluten-Free/adverse effects.
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