PREVENCIÓN DE LESIONES INFANTILES
POR ACCIDENTES DOMÉSTICOS
Autor: Leyre Martí Martí y Grupo PrevInfad
Categoría: Temas generales e inespecíficos
Fecha
de última actualización: 30/4/2025
. Introducción
. Magnitud del problema
. Marco analítico y preguntas estructuradas
1.
El consejo en la consulta de atención primaria ¿disminuye la frecuencia
o gravedad de las lesiones?
2. El consejo en la consulta de atención
primaria ¿produce un cambio en el comportamiento (utilización de dispositivos de seguridad, sistemas de
almacenamiento de sustancias peligrosas, no utilización de andadores,
…)?
3. El cambio de comportamiento ¿reduce la
morbi-mortalidad?
4. ¿Existen daños potenciales producidos
por el cambio de comportamiento?
. Síntesis de la evidencia
. Recomendaciones de otros grupos
. Recomendaciones de PrevInfad
. Búsqueda bibliográfica
. Bibliografía
El autor declara que no
tiene conflictos de intereses en relación con el tema abordado en este
documento.
Cómo citar este artículo: Leyre
Martí Martí. Prevención de
lesiones infantiles por accidentes domésticos. En: Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado
abril 2025. [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible en: aquí poner la url que corresponda
INTRODUCCIÓN
Los accidentes infantiles
en el hogar representan un importante problema de salud pública en España,
siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños
menores de 14 años, especialmente en los primeros años de vida. Según datos del
Instituto Nacional de Estadística (INE) (1), los accidentes
domésticos suponen una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario y
visitas a urgencias pediátricas, particularmente entre los menores de 5 años,
grupo especialmente vulnerable.
El hogar, considerado
tradicionalmente como un entorno seguro, es en realidad el lugar donde ocurren
la mayoría de los accidentes en niños pequeños. Caídas, quemaduras,
intoxicaciones, heridas y ahogamientos son algunos de los incidentes más
comunes (2,3), y su frecuencia se relaciona estrechamente con la curiosidad
natural de los niños, su desarrollo motor y la falta de consciencia sobre los
peligros que les rodean. La vulnerabilidad de este grupo de edad hace que la
prevención de accidentes en el hogar sea una prioridad.
Los factores de riesgo
incluyen no solo la edad del niño y su nivel de desarrollo, sino también las
características del entorno físico y la supervisión (4) por parte
de los cuidadores. En hogares donde no se aplican medidas de seguridad
adecuadas, como el uso de barreras para escaleras o el almacenamiento correcto
de productos peligrosos, el riesgo de accidentes aumenta considerablemente.
En este contexto, las
campañas de concienciación y los programas de prevención han cobrado relevancia
en los últimos años, promovidos tanto por instituciones públicas como privadas,
con el objetivo de reducir la incidencia de accidentes infantiles. Sin embargo,
los accidentes en el hogar continúan siendo una realidad que afecta tanto a las
familias como al sistema sanitario español, lo que subraya la necesidad de
seguir fortaleciendo las medidas preventivas y educativas en todos los niveles.
Sin embargo y a pesar del
impacto de este problema, en España la legislación existente sobre este tema es
escasa y poco actualizada. Además, no existe legislación sobre temas
importantes, como se verá posteriormente, como la venta de andadores infantiles.
Las leyes que existen en la
actualidad son:
1. Ley de Protección Jurídica
del Menor (Ley 1/1996): establece principios y derechos para la protección de
los menores, incluyendo la prevención de situaciones de riesgo.
2. Ley de Seguridad Infantil (Ley 26/2015): se centra en la protección de los
derechos de los niños y establece medidas para garantizar su seguridad,
incluyendo la prevención de accidentes.
3. Reglamento de Seguridad de los Juguetes: establece requisitos de seguridad
para los juguetes que se comercializan en España, asegurando que sean seguros
para los niños.
4. Normativa sobre instalaciones y equipamientos de ocio: existen regulaciones
específicas que abordan la seguridad en parques infantiles y áreas de juego,
asegurando que cumplan con estándares de seguridad
Esta introducción sienta
las bases para entender la importancia de abordar los accidentes infantiles en
el hogar en España, así como la relevancia de la prevención y educación en este
ámbito.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
En España, los accidentes
domésticos representan una gran proporción de las consultas pediátricas en
urgencias. Según un estudio del Instituto Nacional de Estadística (INE) (1),
los accidentes en el hogar constituyen aproximadamente el 45% de todos los
accidentes infantiles que requieren atención médica, con predominancia en los
niños menores de 5 años, quienes presentan el mayor riesgo de sufrir caídas,
quemaduras, intoxicaciones y ahogamientos.
● Caídas: constituyen el tipo de accidente más común en el hogar,
siendo la segunda causa de mortalidad tras los ahogamientos. Los lugares de
mayor riesgo son las escaleras, sillas y superficies inestables.
● Quemaduras: suponen alrededor de un 10% de los accidentes
infantiles en el hogar. Las fuentes más comunes son líquidos calientes (agua o
aceite), contacto con objetos calientes y llamas directas.
● Intoxicaciones: la ingesta accidental de productos tóxicos
(medicamentos, productos de limpieza, etc.) afecta especialmente a los niños de
entre 1 y 3 años.
● Ahogamientos: representan la mayor causa de mortalidad por
accidente no intencionado en la edad pediátrica. Los ahogamientos en el hogar
(en bañeras o piscinas) tienen una alta tasa de mortalidad en niños menores de
5 años.
En la tabla 1 se transcriben las cifras de mortalidad por
grupos de edad y sexo, correspondientes a 2023, último año analizado por el
Instituto Nacional de Estadística (INE) (1).
Tabla
1. Mortalidad por accidentes en España año 2023. Elaboración propia a
partir de datos proporcionados por el INE (1).
|
Mortalidad por accidentes en España 2023 |
||||||
|
|
0-4 años |
5-9 años |
10-14 años |
|||
|
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
|
|
Ahogamiento,
asfixia y sofocación |
22 |
9 |
4 |
4 |
4 |
2 |
|
Caídas
accidentales |
4 |
5 |
2 |
0 |
4 |
0 |
|
Otros
accidentes no de transporte y efectos tardíos |
4 |
1 |
3 |
1 |
1 |
1 |
|
Quemaduras |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|
Otros
envenenamientos accidentales |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
2 |
La mortalidad por ahogamiento accidental por sumersión en
España ha sido monitorizada de manera sistemática por el Instituto Nacional de
Estadística (INE) (1) y el Ministerio de Sanidad (2).
Los datos más recientes revelan que las tasas de ahogamiento varían considerablemente según la edad
y el sexo, siendo más frecuente en los niños menores de 5 años.
En la tabla 2 se detallan las cifras de mortalidad por ahogamiento
accidental en España, por sexo y grupo de edad (menos de 1 año, de 1 a 4 años,
de 5 a 9 años y de 10 a 14 años) para los años 2019, 2020, 2021, 2022 y 2023.
Tabla 2. Mortalidad ahogamiento por sumersión en España años 2019-2023
|
Mortalidad por ahogamiento por sumersión |
||||||||||
|
Edad (años) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|||||
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♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
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0-1 |
0 |
0 |
2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
|
1-4 |
13 |
5 |
18 |
4 |
12 |
4 |
16 |
7 |
17 |
8 |
|
5-9 |
2 |
2 |
4 |
2 |
3 |
2 |
10 |
1 |
4 |
4 |
|
10-14 |
2 |
4 |
1 |
3 |
6 |
2 |
8 |
0 |
4 |
1 |
En esta tabla, se puede observar que, en la edad pediátrica,
el grupo de edad de 0-4 años es en el que encontramos mayor número de
fallecidos, lo que se podría explicar por vulnerabilidad
física y falta de supervisión: los bebés y niños pequeños no tienen la
capacidad física para responder a situaciones peligrosas en el agua. La falta
de supervisión cercana, incluso por cortos períodos de tiempo, puede resultar
fatal, especialmente en bañeras o piscinas pequeñas.
En este grupo, la mayoría de los ahogamientos ocurren en el
hogar, en situaciones cotidianas como baños sin supervisión.
El impacto de la pandemia (2020):
1) Durante la pandemia de COVID-19, las actividades
recreativas acuáticas y los viajes a zonas costeras se redujeron, lo que
probablemente explica una ligera disminución en las tasas de mortalidad en 2020
en la franja de edad correspondiente a 10-14 años, en comparación con años
anteriores.
2) Una vez relajadas las restricciones, las tasas volvieron a
aumentar, reflejando un retorno a actividades acuáticas en 2021, 2022 y 2023.
Las
cifrad de mortalidad por atragantamiento
y sofocación se puede observar la tabla 3:
Tabla
3: Mortalidad por atragantamiento y
sofocación España años 2019-2023
|
Mortalidad por atragantamiento y sofocación |
||||||||||
|
Edad (años) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|||||
|
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
|
|
0-1 |
3 |
0 |
0 |
4 |
3 |
1 |
2 |
2 |
1 |
1 |
|
1-4 |
7 |
2 |
5 |
3 |
1 |
3 |
3 |
1 |
3 |
0 |
|
5-9 |
2 |
1 |
2 |
0 |
1 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
|
10-14 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
●
En menores de 1 año y niños
pequeños, las causas más comunes incluyen la sofocación por objetos pequeños y
el atragantamiento.
●
A medida que aumenta la
edad, la incidencia de asfixias mecánicas involuntarias tiende a disminuir
hasta los grupos de adolescentes y adultos jóvenes, donde estos eventos son
menos frecuentes, aunque ocurren algunos casos en contextos específicos como actividades
deportivas, recreativas y en los últimos años cabe añadir los retos entre
adolescentes cada vez más extendidos por las redes sociales.
●
Los datos del INE y el
Ministerio de Sanidad sugieren una ligera variación de estas tasas entre
hombres y mujeres, siendo los hombres los más afectados en las franjas de edad
mayores.
●
Las tendencias reflejan un
leve incremento en las tasas de asfixias mecánicas desde el inicio de la
pandemia en 2020, especialmente en ciertos grupos etarios jóvenes.
Por lo que a las
caídas accidentales se refiere, las cifras de mortalidad en España según el
Instituto Nacional de Estadística (INE) (1), donde se registran
datos de fallecimientos según causa, edad y sexo, muestran para los años 2019 a
2023 a las caídas como una causa importante de muerte accidental, especialmente
en población infantil y juvenil.
En la tabla 4 que detallan
las cifras de mortalidad por caídas en España, por sexo y grupo de edad (menos
de 1 año, de 1 a 4 años y de 5 a 9 años y de 10 a 14 años) para los años 2019,
2020, 2021,2022 y 2023.
Tabla
4: Mortalidad por caídas España años 2019-2023
|
Mortalidad por caídas en España |
||||||||||
|
Edad (años) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|||||
|
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
|
|
0-1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
1-4 |
6 |
4 |
4 |
5 |
2 |
4 |
8 |
3 |
5 |
5 |
|
5-9 |
1 |
0 |
2 |
0 |
1 |
0 |
2 |
1 |
2 |
0 |
|
10-14 |
3 |
1 |
4 |
0 |
3 |
4 |
4 |
0 |
4 |
0 |
Estas cifras de mortalidad
son muy inferiores a la incidencia real de los accidentes en el hogar.
Según un estudio
multicéntrico, descriptivo y analítico del grupo de Lesiones no Intencionadas
de la Sociedad Española de Urgencia de Pediatría (5), se atendieron 1022
pacientes menores de 1 años que consultaban por caídas accidentales en 8
hospitales de España entre marzo de 2014 y febrero de 2015.
La mortalidad por otros accidentes, excluyendo los de
transporte, en los años 2019-2023 en población pediátrica se presenta en la tabla 5 (1,6).
Tabla
5. Mortalidad por otros accidentes no de transporte
España años 2019-2023
|
Mortalidad por otros accidentes no de transporte en
España. |
||||||||||
|
Edad ( años) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|||||
|
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
|
|
0-1 |
2 |
1 |
4 |
2 |
2 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
1-4 |
1 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
2 |
1 |
1 |
0 |
|
5-9 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
10-14 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
En la
tabla 6 se presenta la mortalidad correspondiente a envenenamientos accidentales (1,6):
Tabla
6. Mortalidad por envenenamientos accidentales
España años 2019-2023
|
Mortalidad por envenenamientos
accidentales en España. |
||||||||||
|
Edad ( años) |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
|||||
|
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
♂ |
♀ |
|
|
0-1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1-4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
3 |
0 |
1 |
0 |
|
5-9 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
|
10-14 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
2 |
●
Menores de 1 año: la
mortalidad en este grupo es muy baja
● 1 a 4 años: al igual que el grupo anterior, la mortalidad es baja y estable,
aunque presenta una leve tendencia al alza a partir de 2021, sobre todo en el
género masculino. Estos casos de envenenamiento accidental suelen ser debidos a
la curiosidad infantil y acceso accidental a productos peligrosos.
● 5 a 14 años: la mortalidad en este grupo es la más baja tras el grupo de
menores de 1 año, reflejando una mejor supervisión y educación en seguridad.
Sin embargo, siguen siendo mayores en hombres que en mujeres, posiblemente
debido a diferencias en el comportamiento de riesgo en edades tempranas.
Al igual que sucede con el
resto de causas de accidente en el hogar, las cifras de mortalidad por
envenenamiento representan la punta del iceberg de las cifras reales de
envenenamientos en nuestro país en la edad pediátrica. En un estudio
multicéntrico realizado por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (7), se registraron datos de niños
atendidos en los servicios de urgencias adheridos a este grupo de trabajo (88
hospitales de España) con diagnóstico intoxicación entre los años 2008 a 2017; se
reclutaron un total de 1749 casos (0,23% del total de niños atendidos en estos
servicios de urgencias pediátricas). El 78,2% de estos episodios se produjeron
en el hogar, producidos tanto por error en dosificaciones (45,2%) como por la ingesta no intencional de
productos del hogar y cosméticos (33%).
Factores de riesgo
El primer factor de riesgo, inherente a la infancia y niñez,
y común a todos los niveles sociales es la fase del desarrollo psicomotor en la
que se encuentre el niño, así como su temperamento y alteraciones que puedan
afectarle como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Serían estos
factores de riesgo intrínsecos, mientras que los que exponemos a continuación
serían extrínsecos o del entorno del niño.
De forma repetida se hace alusión al nivel socioeconómico de la familia, como posible factor de riesgo
para accidentes infantiles. En un trabajo realizado en un barrio de nivel bajo
de Baltimore (8), se realiza el análisis de una experiencia piloto
del programa de visita domiciliaria “East
Baltimore Healthy Start” en
que toman 32 mujeres embarazadas o con niños de menos de doce meses y les
aplican un protocolo de seguridad que consiste en información y cupones
descuento para la adquisición de material de seguridad para el hogar. Miden el
resultado a través de un cuestionario autoinformado y una observación
domiciliaria sobre el uso de alarmas contra incendio, puertas en las escaleras
y almacenamiento de medicamentos (principales causas de accidente infantil en
Baltimore), y valoran también la viabilidad de la utilización del material de
seguridad en el entorno.
El 55% de las madres que decían tener alarmas de incendio que
funcionaban, éstas no lo hacían; de las puertas de escaleras sólo 5 de 29
decían tenerlas arriba y 2 abajo, pero ninguna era correcta, además en el 67%
de los casos no era posible montarlas arriba y en 38% abajo; la mayoría de las
familias decían tener las medicinas bajo llave, pero el 77% no las tenían.
Las condiciones y el diseño de las casas en barrios
deprimidos son una barrera para la correcta implementación de los adecuados
elementos de seguridad para el hogar.
Los niños que sufren
accidentes repetidamente suelen presentar factores de riesgo social y son
frecuentadores del sistema sanitario, como pone de manifiesto un estudio de
cohortes retrospectivo, realizado en una población de bajo nivel socioeconómico
de Denver (9). Recogen los datos sociales de los niños nacidos en
1993 y que han recibido atención sanitaria de cualquier tipo entre los 15 meses
y los 3 años. De los 817 niños incluidos, había 371 episodios de accidente de
todo tipo (los más frecuentes eran las caídas, 30,3%). El 7% tuvieron más de un
accidente, 26% un accidente y 67% no tuvieron ninguno. Los factores de riesgo
identificados para tener más de un accidente fueron: abuso de sustancias
adictivas por la madre (p=0,0003); madre de menos de 18 años (p=0,04); cuidador
principal soltero (p<0,0001) o con enfermedad mental (p=0,03) e historia de
violencia familiar (p=0,01).
Es interesante, que en este mismo estudio relacionan la
existencia de múltiples episodios de accidente con un mayor uso del sistema
sanitario, tanto visitas a urgencias como a las consultas de atención primaria,
con una significación estadística muy alta (p<0,0001), por tanto, están en
contacto con los profesionales sanitarios con frecuencia, lo que debería
proporcionar ocasiones propicias para la promoción de conductas seguras.
Los hijos de madres
con depresión constituyen un grupo de riesgo para accidentes infantiles,
tal como se pone de manifiesto en un estudio descriptivo (10) de
base poblacional realizado con 7537 madres de niños nacidos en 1988, a las que
se entrevistó ese año y dos años después. Valoran síntomas depresivos según la
escala CES-D (Center for Epidemiologic
Studies-Depression Scale), y relacionan la existencia de depresión con
cuatro prácticas preventivas: uso de sistemas de retención infantil (SRI) en
vehículos, tapar enchufes, tener en casa jarabe de ipecacuana y leer todos los
días a los niños. Se consideró que la exposición de los niños a los libros se
puede considerar una conducta preventiva al mejorar su desarrollo cognitivo.
Al principio del estudio el 23,8% de la muestra presentaba
depresión (puntuación igual o superior a 16 en el CES-D), 2 años después 16,6%.
Encuentran asociación estadísticamente significativa entre
depresión materna y menor uso de SRI, menor frecuencia de tener los enchufes
protegidos y menor frecuencia de tener jarabe de ipecacuana en casa. Los
síntomas depresivos también se relacionaron con menor probabilidad de lectura
diaria a los niños, pero solo en las madres que tienen pareja, pareciendo que
el compañero no actúa como compensador de la situación sino más bien como un
competidor con el niño, ocupando el tiempo y la energía limitada que la madre
deprimida tiene para su familia.
Teniendo en cuenta que la depresión materna es un trastorno
tratable, y que actúa como un factor de riesgo para accidentes domésticos
infantiles, su tratamiento podría repercutir positivamente en la disminución de
los accidentes infantiles.
Otro aspecto que puede influir en los accidentes domésticos
es el tipo de vivienda que aloja a los
menores. Se han encontrado dos trabajos que abordan esta cuestión.
El primero, realizado
en una población del sur de Gales (11), toma datos de accidentes en
personas de todas las edades, de los hospitales de referencia en 1999 y 2000, y
datos demográficos del registro sanitario nacional. Se mide el índice de
deprivación de Townsend (cuestionario que valora condiciones socioeconómicas de
un vecindario). Se combinan estos datos para hallar la relación del tipo
arquitectónico de la vivienda con los accidentes después de clasificar las
viviendas en 5 tipos básicos: independiente, adosada, pareada, casa convertida
en apartamentos y bloque de apartamentos.
Se ajustaron los resultados por edad, sexo, tamaño de la
propiedad, tipo, distancia al hospital e índice de Townsend independientemente
para la tasa de accidentes. Encuentran que se dan significativamente más
accidentes domésticos en los edificios de apartamentos: Odds Ratio (OR) para
todo tipo de accidentes: 2,07, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,87-2,30;
para quemaduras, OR: 1,94, IC 95%: 1,05-3,60 y para intoxicaciones, OR: 5,61,
IC 95%: 3,79-8,32; los adosados tienen un moderado (aunque menor que los
apartamentos) aumento de riesgo de todo tipo de accidentes, OR: 1,11, IC 95%:
1,06-1,17.
El segundo estudio, realizado en el estado de Illinois (EE.
UU.) entre 1990 y 2000 (12), relaciona la existencia de accidentes
en menores de seis años con las características de la vivienda (viviendas en
propiedad o alquiler, antigüedad de la vivienda). Por cada 10% de aumento en la
proporción de propietarios de vivienda, el riesgo de caídas descendió 16% y el
de quemaduras 27%. Por cada 10% de aumento de viviendas anteriores a 1950 el
riesgo de caídas aumentó 17% y el de quemaduras 34%.
Varios estudios (2-4,13)
han identificado otros factores de riesgo específicos asociados con los
accidentes infantiles en el hogar:
●
Edad: los niños menores de 5
años son los más vulnerables. A partir de los 6 meses, cuando comienzan a
moverse por sí mismos, el riesgo de accidentes aumenta considerablemente.
●
Entorno físico: hogares
con poca seguridad (falta de barreras en escaleras, superficies resbaladizas,
etc.), así como aquellos con acceso fácil a productos tóxicos, representan un
mayor riesgo.
● Supervisión: la falta de supervisión adecuada por parte de los adultos es uno
de los factores que más influyen en la aparición de accidentes, especialmente
en hogares donde ambos padres trabajan o en familias numerosas.
Impacto en la salud
pública
Los accidentes infantiles
en el hogar no solo generan una carga emocional y física para los niños y sus
familias, sino que también implican una carga
considerable para el sistema sanitario. Un informe del Ministerio de Sanidad (2) indica que aproximadamente el 30% de las consultas en urgencias
pediátricas están relacionadas con accidentes domésticos, de los cuales un
porcentaje significativo requiere hospitalización.
MARCO ANALÍTICO Y PREGUNTAS
ESTRUCTURADAS
Adaptado con la
autorización del US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Formulación de preguntas
1. El consejo en la
consulta de atención primaria ¿disminuye la frecuencia o gravedad de las
lesiones?
2. El consejo en la consulta de atención primaria ¿produce
un cambio en el comportamiento?
2.1: ¿Qué medidas se podrían
recomendar o desaconsejar desde la consulta de atención primaria?
3. El cambio de comportamiento ¿reduce la morbi-mortalidad?
4. ¿Existen daños potenciales producidos por el cambio de
comportamiento?
PREGUNTAS ESTRUCTURADAS
1. El consejo en
la consulta de atención primaria ¿disminuye la frecuencia o gravedad de las
lesiones?
Hasta la fecha, diversos estudios acerca de programas de
prevención de accidentes infantiles implementados en consultas de atención
primaria han arrojado resultados positivos. Sin embargo, dichos trabajos miden
la eficacia de algunos programas en la reducción de la morbi-mortalidad de
algún tipo de lesión o factor de riesgo o mejoría de los conocimientos de los
padres sobre cómo prevenir accidentes infantiles, pero no estudian si el
consejo en la consulta de atención primaria es eficaz para reducir la
incidencia de los accidentes infantiles.
Además, son trabajos cuya metodología podía tener sesgos y no
tenían en cuenta variables que pueden influir en la aparición de accidentes
domésticos en la infancia.
Se ha demostrado que existen diferencias en cuanto a la
incidencia de accidentes domésticos en la infancia dependiendo de factores
socio-económicos como razas minoritarias o personas en riesgo de exclusión
social (12).
También existe una relación
positiva con otros factores como monoparentalidad (9), edad joven de los
padres (9,12), baja supervisión
parental (13).
Entre estos trabajos se encuentra una revisión (14)
realizada durante 25 años sobre prevención de accidentes infantiles en el medio
extrahospitalario, mostrando un resultado positivo en los conocimientos (no en
la eficacia) acerca de la prevención de lesiones no intencionadas como caídas, intoxicaciones,
quemaduras, …
Hay estudios que indican que los programas de prevención de
lesiones no intencionadas en la infancia mejoran los conocimiento y prácticas
en el hogar (13). Asimismo, en la Guía de buenas
prácticas en seguridad infantil de la European Child Safety Aliance (ECSA) (15)
se indica que:
“Existe evidencia indirecta de que la educación y asesoramiento a escala
individual en el escenario clínico constituyen medidas eficaces que permiten
reducir numerosas lesiones infantiles involuntarias” puntualizando que “la
disponibilidad, facilidad de acceso, coste y facilidad de uso del equipamiento
de seguridad recomendado durante las sesiones de educación / asesoramiento
incidirán en su aceptación”.
Existe un amplio número de pediatras de atención
extrahospitalaria que ofrecen muy poco o ningún tipo de consejo sobre la
prevención de accidentes no intencionados en la infancia, a pesar de la elevada morbi-mortalidad que este factor
supone y de la evidencia demostrada del asesoramiento en el cambio de algún
tipo de comportamiento. Esto puede ser debido a la falta de estudios
que demuestren la eficacia del consejo en la consulta de atención primaria en
la prevención de accidentes no intencionados en la infancia, concretamente en
el hogar.
Pero en 2024 se ha publicado un ensayo
clínico realizado en Estados Unidos (16) en el que se evalúa la efectividad del programa de
prevención de accidentes infantiles (TIPP) diseñado por la Academia Americana
de Pediatría en el año 1983, para niños menores de 2 años.
El estudio, que se realizó durante 4 años,
es un ensayo pragmático, estratificado, aleatorizado por grupos, realizado en 4
centros médicos con formación de residentes de EEUU. La estratificación se
realiza en base a diversos factores socio-económicos, lo cuales está demostrado
que influyen en la aparición de accidentes no intencionados en la infancia
(edad de los padres, raza, nivel educacional, ingresos familiares, etc.).
En dos de estos centros se formó
a los residentes de pediatría en la implementación de métodos de detección y
asesoramiento que forman parte de TIIP, para que los utilizasen en todas las
revisiones de salud del niño sano en edades comprendidas entre 2 a 24 meses, de
forma que en cada una de estas revisiones se daban los consejos recomendados
para la edad que en ese momento presentaba el sujeto de estudio. En los otros
dos centros (control) se dieron recomendaciones sobre prevención de obesidad
infantil (estudio Greenlight).
Se reclutó un total de 781
participantes que cumplían criterios de inclusión (349 TIPP y 432 controles).
Antes de iniciar la intervención
se preguntaba a los padres el número de accidentes no intencionados y el
mecanismo de los mismos, que había tenido el menor desde la última revisión.
También se preguntaba si alguno había precisado atención médica, de esta forma
se valoraba la gravedad del mismo.
Los que recibieron el TIIP mostraron
una reducción significativa en los accidentes reportados comparados con los
controles (p=,005) con odds ratios ajustada (IC 95%) de 0,77 (0,66-091) en los
niños de 4 meses, 0,60 (0,44-0,82) en los de 6 meses, 0,32 (0,16-0,62) en los
de 12 meses, 0,26 (0,12-0,53) en los niños de 18 meses y 0,27 (0,14-0,52) en
los de 24 meses.
En este estudio se demuestra que
el consejo y la intervención en atención primaria puede reducir de forma eficaz
los accidentes no intencionados reportados en niños menores de 2 años y
demuestran la eficacia de la recomendación de implementación de programas de
prevención (en su caso TIIP) en las consultas de niño sano en el entorno
extrahospitalario.
2. El consejo en la consulta de atención
primaria ¿produce un cambio en el comportamiento (utilización de dispositivos
de seguridad, sistemas de almacenamiento de sustancias peligrosas, no uso de
andadores, …)?
Existen escasos estudios que
aborden la utilidad del consejo en la consulta de la atención primaria y si
este produce cambios en el comportamiento de los pacientes.
La Guía de buenas prácticas en
seguridad infantil de la European Child Safety
Alliance (15) indica que: “El asesoramiento acerca de la seguridad de
los hogares (que aborda cuestiones como el uso de barrotes en las ventanas,
barreras de escalera u otro equipamiento de seguridad para el hogar, al igual
que la no utilización de tacatacas, asientos para bañera u otro equipamiento
que conlleve peligro de lesiones) puede reducir el riesgo de lesiones
infantiles”.
Sin embargo, la utilidad de
este consejo depende de muchos factores, entre ellos la motivación de los
pacientes, la capacidad del profesional de transmitir la importancia del
consejo y el momento en el que se transmite el mismo. En el artículo de Michie
S (17) se presenta el modelo "Behavior Change Wheel" (BCW), el cual
es útil para comprender cómo todos estos factores pueden influenciar en el
resultado final del consejo y cómo diseñar estrategias para que se implemente
de la forma más eficaz posible.
Existe una revisión
Cochrane (18) analiza ensayos aleatorizados controlados por agregados de
diversas intervenciones diseñadas para abordar los determinantes de la salud y
la efectividad de dichas intervenciones. Se refiere que existe un número
pequeño de estudios hacia este tema (total se incluyeron 32) de los cuales, se
puede concluir que la implementación personalizada puede ser eficaz pero el
efecto es variable y todavía no se sabe con certeza la mejor forma de orientar
el consejo.
Además, la European Safety Child
Safety Alliance (15) indica que “La disponibilidad, facilidad de acceso, coste
y facilidad de uso de los elementos recomendados durante las comprobaciones de
la seguridad de los hogares incidirán en su aceptación” así como “El suministro
gratuito de equipamiento de seguridad incrementa su uso, aunque la evidencia es
menos clara para el equipamiento que se compra con un descuento”. Esta última
afirmación hace ver de forma indirecta que la aceptación e implementación del
consejo sobre medidas de prevención de accidentes infantiles en el hogar va a
depender del nivel socio-económico de las familias y la capacidad de
adquisición de estas herramientas.
Teniendo en cuenta las
limitaciones en el consejo que se acaban de citar, existen diversos trabajos
que estudian la efectividad del consejo en atención primaria sobre la
prevención de accidentes infantiles.
En el trabajo realizado por
E. McDonald (19), se indica que dado que los accidentes infantiles son una de las
mayores causas de morbi-mortalidad en los países desarrollados y que la
atención primaria es la puerta de entrada del sistema de salud, por tanto donde
más pacientes acuden, los profesionales de la misma tienen un importante papel
en la prevención de accidentes infantiles. Según este artículo, son diversos
los grupos de estudio que reconocen la importancia del consejo y la educación
de los pacientes acerca de la prevención de accidentes, así como la utilización
de guías como la de la USPSTF basada en la evidencia, con recomendaciones hacia
los pacientes sobre este tema.
Según concluye este
estudio, los profesionales de la atención primaria pueden desarrollar un papel
importante en la seguridad de sus pacientes utilizando lo que denominan en inglés
las “3 E”: educación, cumplimentación y diseño de programas acerca de
prevención de accidentes en la vida habitual tanto a nivel individual de cada
paciente como comunitario. Además, afirma que en conjunto la atención centrada
en la prevención de accidentes infantiles no intencionados en el hogar puede
disminuir la incidencia de los mismos y por tanto, mejorar la calidad de vida.
El metaanálisis realizado
por Yung (20), tiene como objetivo principal el estudio de la efectividad de
las intervenciones para reducir las caídas infantiles en el hogar y promover
medidas de prevención.
Está realizado a partir 13
revisiones hechas a partir de 24 estudios y 5 estudios adicionales. De los 29
estudios que conforman el metaanálisis, 20 tuvieron un diseño controlado
randomizado, 5 randomizado no controlado y 3 fueron estudios comunitarios
controlados. A pesar de que se incluye el análisis de mecanismos de prevención
de accidentes, solo en dos de los estudios se extraen conclusiones específicas
para la prevención de accidentes (21,22). En estas conclusiones se indica que
no existe evidencia robusta sobre la efectividad de la mayoría de las
intervenciones de prevención de caídas estudiadas y que, en la actualidad, hay
un número pequeño de estudios muy heterogéneos, por lo que son muy difíciles de
comparar y, por tanto, las afirmaciones que se extraigan pueden tener
limitaciones. Además, afirma que no existe una evidencia científica que avale
la efectividad de la gran mayoría de intervenciones para prevenir caídas
infantiles en el hogar dado que estas intervenciones también dependen de la percepción
de la importancia por parte de los cuidadores, el coste económico, etc.
En este mismo artículo que estamos comentando, por otra parte, se indica
que existe poca evidencia sobre la efectividad del consejo en la reducción de
la utilización de andadores infantiles. En este aspecto, se reportaron 9
estudios, de los cuales uno demostraba la efectividad del consejo de enfermería
sobre la no utilización de los mismos durante las visitas para vacunación (23). En otro
estudio, las matronas y visitadores médicos entregaban unos consejos antes y
después del parto (24) concluyendo que existe una pequeña evidencia de la
efectividad del consejo en atención primaria acerca de la no utilización de los
andadores infantiles.
En el año 2005, Rehmani
(25) realizó un ensayo clínico cuyo objetivo era la reducción de las caídas e
ingestas tóxicas accidentales en el hogar mediante un programa de prevención de
accidentes en el cual se visitaban los hogares por parte de los miembros de
dicho programa.
El estudio se diseñó de
forma que un grupo de la población reclutada era instruida en prevención de
caídas y el otro en prevención de ingesta de tóxicos, de forma que un grupo
hacía de control del otro.
Se vio que en las casas en
las cuales se instruyó acerca de la prevención de caídas, la tasa de seguridad
era del 13,5% en comparación con el grupo control que era de 3,5%, con riesgo
relativo (RR): 3,8 (IC 95%: 1,5-10,0; p=0,002). De la misma forma, en las casas
en las que se instruyó acerca de prevención de ingestas de sustancias tóxicas, la
ratio de seguridad aumentó hasta el 18,8% en comparación al 2,4 del grupo
control con RR: 7,8 (IC 95%: 2,4- 25,3; p<0,001). Afirmándose que es
estadísticamente significativa la disminución de daños potenciales en los
grupos en los que se ha realizado la intervención frente al control.
2.1: ¿Qué
medidas se podrían recomendar o desaconsejar desde la consulta de atención
primaria?
1.1. Dispositivos de seguridad en el hogar
Los dispositivos de seguridad en el hogar ayudan a reducir
accidentes infantiles al crear un ambiente más seguro y limitar el acceso de
los niños a áreas peligrosas.
A continuación, se van a exponer los más habituales.
1.1.1. Protectores
de enchufes
Estos dispositivos cubren
los enchufes eléctricos, evitando que los niños introduzcan los dedos o algún
objeto lo que reduce el riesgo de electrocución.
Sin embargo, la eficacia de
los protectores de enchufes para reducir accidentes eléctricos infantiles sigue
siendo debatida. Hay estudios que indican que aunque estos dispositivos, como
cubiertas y protectores deslizantes, buscan impedir que los niños introduzcan
objetos en los enchufes, la efectividad varía según el tipo y la calidad de los
productos. Los enchufes con diseño a prueba de manipulación, como aquellos con
cubiertas de seguridad integradas (también conocidos como enchufes resistentes
a manipulaciones), son reconocidos por ser más efectivos para evitar lesiones
al bloquear el acceso a los contactos eléctricos hasta que una fuerza
simultánea es aplicada en los tres orificios del enchufe. Este tipo de
enchufes, más seguro que las cubiertas removibles, cumple con los estándares de
seguridad y minimiza los riesgos asociados a cubiertas mal ajustadas o fáciles
de quitar (11).
Adicionalmente, hay estudios
que han destacado problemas con ciertos protectores de enchufes convencionales,
especialmente aquellos que no cumplen estándares de calidad o se desacoplan
fácilmente. Esto puede incluso incrementar el riesgo eléctrico, ya que algunos
de estos protectores pueden desactivar las barreras de seguridad de los
enchufes modernos al mantener sus contactos activos (26,27). Este
es el caso, en Reino Unido, de la campaña "Fatally Flawed", que
alertó sobre la falta de regulación de algunos protectores, argumentando que su
uso podría comprometer la seguridad de los enchufes con barreras internas y
sugiriendo su sustitución por enchufes seguros de fábrica (28).
Por lo tanto, mientras el
uso de enchufes resistentes a manipulaciones parece ser una medida más segura,
es crucial optar por productos de calidad y certificados para asegurar la
efectividad de las medidas de protección en el hogar.
1.1.2. Puertas de seguridad para
escaleras y habitaciones
Las puertas evitan que los niños accedan a escaleras, cocinas y otras
áreas donde hay objetos peligrosos o superficies resbaladizas. Esto reduce el
riesgo de caídas y quemaduras.
Diversos estudios en español demuestran que el uso de puertas de
seguridad en escaleras y otras áreas restringidas reduce significativamente el
riesgo de accidentes domésticos en la infancia, especialmente las caídas, que
son una de las principales causas de lesiones en niños menores de cinco años.
Un estudio realizado en
México por la Secretaría de Salud y documentado en el informe del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
indica que la mayoría de las lesiones en niños pequeños ocurren debido a caídas
dentro del hogar, principalmente en escaleras, y que la instalación de puertas
de seguridad en áreas de riesgo (como la parte superior de escaleras) disminuye
la tasa de estos accidentes en al menos un 20% (29).
Otro estudio en España,
publicado en la revista Anales de
Pediatría (5), analiza cómo se manejan
las caídas de bebés menores de un año en los servicios de urgencias pediátricas
en España. Este estudio, llevado a cabo por el Grupo de Trabajo de Lesiones no
Intencionadas de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, se basa en
datos recogidos entre marzo de 2014 y febrero de 2015 en ocho hospitales
diferentes. Se subraya que el uso de
dispositivos como puertas de seguridad y protectores en escaleras y entradas a
la cocina reduce considerablemente el riesgo de lesiones graves. En este
análisis, se encontró que el riesgo de caídas graves se redujo hasta en un 50% en
aquellos hogares donde se aplicaron estos dispositivos preventivos,
especialmente en niños en etapa de desarrollo motor inicial.
Además, la Child Injury Prevention Alliance (CIPA) (30)
recomienda el uso de puertas de seguridad montadas en la pared en la parte
superior de las escaleras para prevenir caídas, ya que las puertas de montaje a
presión pueden desajustarse más fácilmente. Estas puertas reducen eficazmente
el riesgo de caídas cuando se instalan correctamente y se utilizan junto con
una supervisión activa, ayudando a crear espacios más seguros sin restringir
completamente el movimiento dentro del hogar.
1.1.3. Cierres de seguridad para
puertas y cajones
Estos cierres dificultan que los niños abran armarios o cajones con
productos de limpieza, medicamentos, cuchillos y otros objetos peligrosos. Así
se previene la intoxicación y las heridas.
El uso de cierres de
seguridad en puertas y cajones es una medida efectiva para reducir el riesgo de
accidentes domésticos en niños pequeños. Existen varios estudios y
recomendaciones de organizaciones de seguridad infantil que respaldan esta
afirmación.
La Comisión de Seguridad de
Productos del Consumidor de EE. UU. (CPSC) destaca que los cierres de seguridad
en armarios y cajones ayudan a evitar que los niños accedan a sustancias
peligrosas como productos de limpieza, medicamentos y objetos afilados. Se
recomienda que estos dispositivos sean fáciles de usar para los adultos, pero
lo suficientemente resistentes para resistir el tirón de los niños (31).
1.2. Almacenamiento de sustancias y productos peligrosos en
lugares seguros
Diversas investigaciones
han demostrado que el almacenamiento en áreas cerradas y fuera del alcance de
los menores, reduce el riesgo de que los niños tengan acceso a estos productos
y, por lo tanto, de sufrir intoxicaciones accidentales.
La OMS (32), en
sus directrices sobre prevención de intoxicaciones en la infancia, destaca que
almacenar productos peligrosos fuera del alcance y la vista de los niños, en
lugares altos o con cerradura, es una de las estrategias más efectivas para
prevenir intoxicaciones. La OMS señala que los detergentes, productos de
limpieza, pesticidas y medicamentos deben guardarse en sitios seguros como
armarios altos o cerrados con llave para prevenir su ingestión accidental en
niños pequeños.
Según un estudio publicado
en Pediatrics (14), la revista
oficial de la Academia Americana de Pediatría, el almacenamiento seguro de
sustancias tóxicas y medicamentos en hogares y escuelas reduce
significativamente los casos de intoxicación en niños menores de cinco años. En
este estudio, las familias que utilizaron armarios seguros o con cerraduras, o
que almacenaron los productos tóxicos en estantes altos, reportaron una
reducción del 50% en las intoxicaciones accidentales en sus hogares.
Por todo esto, se puede
afirmar que el almacenamiento seguro de productos peligrosos y tóxicos es una
medida efectiva para reducir el riesgo de intoxicaciones en niños. Estos
estudios resaltan la importancia de educar a los cuidadores y asegurar que los hogares
cuenten con medidas preventivas, tales como estantes elevados, armarios con
llave y envases de seguridad para niños.
1.3. No utilización de andadores
Los andadores infantiles,
aunque ampliamente utilizados en el pasado, son reconocidos actualmente como un
riesgo importante para la seguridad infantil debido a los accidentes frecuentes
que ocasionan, como caídas, golpes y atrapamientos.
La Academia Americana de
Pediatría (33), recomienda evitar completamente el uso de andadores
infantiles, pues no solo aumentan el riesgo de lesiones por caídas, sino que
también pueden retrasar el desarrollo motor de los niños al inhibir el
aprendizaje de habilidades como gatear y caminar. Además, ha instado incluso a
prohibir la venta de estos dispositivos en varios estados y países.
En una investigación
publicada en Pediatrics (34) se analizaron los casos de lesiones
en bebés que usaban andadores entre 1990 y 2014. El estudio encontró que,
durante este período, más de 230 000 niños menores de 15 meses fueron atendidos
en emergencias en EE. UU. debido a lesiones relacionadas con el uso de
andadores. La mayoría de estos accidentes involucraron caídas por escaleras,
que provocaron traumatismos en la cabeza y el cuello. Los investigadores
concluyeron que el uso de andadores aumenta significativamente el riesgo de
accidentes graves en bebés.
Durante el año 1990, se
realizó un programa en los hospitales canadienses de prevención y notificación
de lesiones que acuden a puertas de urgencias, asociadas al uso de andador
infantil. Estos resultados llevaron a que en 2004, el gobierno canadiense
prohibiera la venta de andadores infantiles, lo cual se acompañó de una
disminución significativa en el número de lesiones infantiles relacionadas con
estos dispositivos.
La evidencia respalda que
la no utilización de andadores disminuye los riesgos de accidentes y lesiones
en la infancia, además de favorecer el desarrollo psicomotor de los niños.
Según un metaanálisis
realizado en el año 2017 (35), se concluye que los nuevos
estándares de seguridad establecidos por la Comisión de Seguridad de Producto
de Consumo (CPSC) de EE. UU., no han sido eficaces para reducir el número de
lesiones infantiles asociadas a la utilización de andadores.
A pesar de todo esto,
existen estudios (36) que demuestran que estos dispositivos son
ampliamente utilizados, aproximadamente el 50% de la población mundial de entre
6-15 meses los usa. Esto es debido a diferentes razones (24): el andador
mantiene al niño tranquilo, fomenta la movilidad y ayuda a caminar, etc. Además,
en este estudio, se indica que aunque cerca del 97% de los padres saben de la
existencia del andador antes del nacimiento, más de la mitad no lo compran
hasta después del nacimiento por lo que, si se realiza una consulta prenatal o
en las primeras visitas se podría informar a los padres sobre sus riesgos y
aconsejar su no utilización.
Este resultado es similar
al publicado en EE. UU. (37) en el que se indica que cerca del 77%
de los padres compran el andador tras el nacimiento.
Por todo esto, se puede
afirmar que el uso del andador es un factor de riesgo importante para la
aparición de accidentes infantiles sin aportar otros beneficios, sin embargo,
los padres y cuidadores tiene poca información sobre esto. Además, existe un
periodo ventana desde antes del nacimiento hasta unos meses más tarde, que se
debería aprovechar para dar información.
Evitar al máximo la
utilización de este elemento, disminuiría los accidentes infantiles en el
entorno doméstico producidos por el mismo.
3. El cambio de comportamiento ¿reduce la
morbi-mortalidad?
En el ensayo de Rehmani (25)
se demuestra que en los grupos en los que ha habido un cambio de comportamiento
frente a un tipo de riesgo potencial de
accidente infantil, disminuye la incidencia del mismo por lo que, disminuye la
morbi-mortalidad.
Además, en el estudio de Perrin (16) se demuestra que el consejo y la intervención desde atención primaria puede
disminuir los accidentes en población menor de 2 años, mediante cambios en el
comportamiento de los cuidadores, por tanto, disminuye la morbi-mortalidad de
los mismos.
4. ¿Existen daños potenciales producidos por el cambio
de comportamiento?
A pesar de algunas corrientes educativas
actuales que promueven la libertad de movimiento de los niños y que estos deben
descubrir por sí mismos, no se ha encontrado evidencia científica de que el
cambio de comportamiento produzca ningún daño potencial.
SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA
●
El consejo y la intervención en
la consulta de atención primaria puede reducir las lesiones no intencionadas.
Sin embargo, el trabajo que lleva a esta afirmación está realizado en pacientes
de hasta dos años, por lo que el nivel de evidencia del consejo e intervención sobre
accidentes no intencionados en el hogar es MODERADO.
●
El consejo proporcionado en
una consulta de atención primaria sí puede generar un cambio en el
comportamiento de los pacientes y éste puede tener un impacto positivo. Sin
embargo, el éxito del cambio depende de varios factores, como la claridad del
consejo, la disposición del paciente para cambiar y el seguimiento posterior.
Por esto, el nivel de evidencia de que
el consejo en la consulta produce cambios en el comportamiento hacia la
utilización, o no de elementos/comportamientos de seguridad para disminuir el
número de accidentes no intencionados en el hogar es BAJO.
●
Cuando se produce un cambio
de comportamiento y este es el adecuado, se produce una disminución de la
morbi-mortalidad producida por los accidentes infantiles no intencionados. El nivel de evidencia de que cuando se
produce un cambio de comportamiento disminuye la morbi-mortalidad por
accidentes infantiles no intencionados en el hogar es MODERADO-ALTO
●
La utilización de elementos de seguridad como
protectores de enchufes, puertas de seguridad, cierres de puertas y cajones, ...son
óptimos para disminuir los accidentes no intencionados en el hogar, sin
embargo, su utilidad depende de su correcta colocación y utilización por lo que
el nivel de evidencia es MODERADO.
●
La no utilización de andadores infantiles
disminuye el número de accidentes infantiles en el hogar. Además, su
utilización no aporta ningún beneficio por lo que, el nivel de evidencia para su NO utilización es ALTO.
RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOS
Guía de buenas prácticas en seguridad
infantil de la European Child Safety Alliance (15).
Recomienda
a los profesionales sanitarios “comunicar la evidencia / hechos acerca
de aquello que funciona realmente, y mostrar los ejemplos de este éxito”
Academia Americana de Pediatría (16)
Recomienda la implementación de
programas de prevención (en su caso TIIP) en las consultas del programa de
salud infantil en el entorno extrahospitalario.
RECOMENDACIONES DE PREVINFAD
1. Se sugiere realizar consejo acerca de
prevención de accidentes infantiles en el hogar en la consulta de atención primaria.
Calidad
de la evidencia: Moderada
Fuerza de
la recomendación: Débil a favor
2. Se sugiere la utilización de medidas de
protección para disminuir la morbi-mortalidad por accidentes infantiles
Calidad
de la evidencia: Moderada
Fuerza de
la recomendación: Débil a favor
3. Se recomienda no utilizar andadores
infantiles
Calidad
de la evidencia: Alta
Fuerza de
la recomendación: Fuerte en contra
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